Denuncias

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido

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Teléfono

Teléfono Celular

Número de Documento

Aseguradora

Número de Póliza

 

DATOS DEL TERCERO

Nombre y Apellido

Número de Documento

Domicilio

Teléfono

Patente

Vehículo

Número de Póliza

Registro de Conducir

 

DATOS DEL SINIESTRO

Fecha (día-mes-año)

Hora

Tipo de siniestro
Robo/Huerto TotalRotura de VentanillaRotura de ParabrisasRotura de LunetaDaños ParcialesLesiones a PersonasOtros

Relato de lo sucedido

Marcar si corresponde
Denuncia PolicialIntervención Médica

Declaración jurada obligatoria
Declaro que todos los datos contenidos en esta denuncia son verídicos, responsabilizándome por cualquier falsa información u omisión.

Este formulario es previo a la denuncia administrativa frente a su compañia de seguros, la cual será completada junto con nuestro departamento de siniestros. La misma es de caracter informativo, no declarativo.