Solicitud de Seguro

SOLICITUD DE EMISION DE SEGURO

Nombre y Apellido

Cuil

Fecha de Nacimiento

Dirección

Localidad

E-mail

Teléfono

 

DATOS DEL VEHICULO

Versión

Año

Color

GNC

Dominio

Nº de Chásis

Nº de Motor

Compañía de Seguro

 

MEDIO DE PAGO

Elija el medio de pago
CBUTarjeta de crédito

Número CBU (si elegió este método de pago ingrese el número de CBU)

Tarjeta de Crédito (solo colocar los datos del frente) (Llenar este campo solo si eligío este método de pago)

Visa / Mastercard / American Express

Fecha de Vencimiento

La solicitud de emisión de póliza será enviada a la compañía elegida por el cliente , la misma tendrá que ser aceptada por la compañía pertinente para poder emitir la misma, solo se tendrá cobertura una vez emitida la póliza de seguros por la compañía que corresponda.